Sim, o plano de saúde pode ser obrigado a cobrir medicamentos de alto custo, desde que estejam relacionados ao tratamento de doenças cobertas pelo contrato e tenham registro na Anvisa. A Lei nº 9.656/98 e a regulamentação da ANS definem que medicamentos vinculados a tratamentos ambulatoriais e hospitalares, que constem no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, devem obrigatoriamente ser cobertos. Além disso, mesmo que um medicamento de alto custo não esteja previsto expressamente no rol da ANS, a jurisprudência majoritária do STJ entende que o rol é exemplificativo, o que amplia a proteção do consumidor em tratamentos essenciais.
Muitas operadoras alegam que a exclusão de certos medicamentos está prevista no contrato ou que se tratam de remédios “experimentais”. No entanto, se o medicamento é aprovado pela Anvisa e há prescrição médica fundamentada indicando que ele é indispensável para o tratamento de uma doença coberta pelo plano, a negativa pode ser considerada abusiva. Isso é respaldado pela aplicação do Código de Defesa do Consumidor e pela Súmula 102 do TJSP, que segue a linha da Súmula 469 do STJ, reforçando a proteção do beneficiário.
Assim, o beneficiário que tiver cobertura negada pode ingressar com ação judicial para garantir o fornecimento do medicamento, frequentemente com pedido de liminar para assegurar o tratamento de forma imediata. É essencial apresentar documentos como laudo médico, prescrição detalhada e a negativa formal do plano.
