A negativa de cobertura por doença preexistente é um dos principais pontos de conflito entre consumidores e operadoras de planos de saúde. Veja uma abordagem completa em três parágrafos:
Ao contratar um plano de saúde, o beneficiário é obrigado a preencher a declaração de saúde, informando se tem conhecimento de alguma doença ou lesão preexistente. A Lei nº 9.656/98 permite que, nesses casos, a operadora imponha cobertura parcial temporária (CPT), restringindo por até 24 meses a cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias relacionados exclusivamente à doença informada. No entanto, essa restrição só é válida se houver o devido cumprimento dos requisitos legais, especialmente a oferta do agravo como alternativa, e se a doença tiver sido realmente declarada de forma consciente pelo consumidor.
A negativa de cobertura por doença preexistente é considerada abusiva quando: (i) a operadora não comprovou que o consumidor tinha conhecimento da condição de saúde no momento da contratação; (ii) a negativa abrange tratamentos que não estão relacionados diretamente à doença declarada; ou (iii) a operadora deixou de ofertar o agravo, como exige a legislação. O ônus da prova quanto ao conhecimento prévio da doença recai sobre a operadora, conforme pacífico entendimento do STJ, que busca preservar o direito à saúde do consumidor, especialmente em situações de risco de vida.
Nesses casos, o beneficiário pode acionar o Poder Judiciário, pleiteando tanto a cobertura do tratamento quanto indenização por danos morais, a depender das circunstâncias do caso. É fundamental reunir documentos como a negativa formal do plano, relatórios médicos e cópia da declaração de saúde assinada, para fundamentar a ação.
