A negativa de fornecimento de medicamento de alto custo por planos de saúde é uma questão recorrente e de grande impacto na vida dos beneficiários. A legislação brasileira, especialmente a Lei nº 9.656/98, estabelece que os planos são obrigados a cobrir tratamentos que constem no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, bem como aqueles necessários para garantir a saúde e a vida do paciente, quando devidamente prescritos por médico assistente. Além disso, a Súmula 469 do STJ reforça que o Código de Defesa do Consumidor se aplica integralmente aos contratos de plano de saúde, o que amplia a proteção ao usuário em casos de negativa abusiva.
Embora as operadoras muitas vezes aleguem que determinados medicamentos de alto custo não estão previstos no rol obrigatório da ANS, o entendimento majoritário da jurisprudência brasileira, incluindo decisões do STJ, é de que o rol tem natureza exemplificativa. Isso significa que, se o medicamento é essencial para o tratamento da doença coberta pelo plano e há prescrição médica fundamentada, a negativa pode ser considerada abusiva, especialmente quando há risco de agravamento da saúde do paciente.
Por isso, beneficiários que enfrentam a recusa na cobertura de medicamentos de alto custo podem buscar seus direitos judicialmente. É comum a concessão de tutela de urgência para garantir o acesso imediato ao tratamento, evitando prejuízos irreparáveis à saúde. Documentos como laudos médicos, prescrições detalhadas e negativa formal do plano são fundamentais para fortalecer a ação judicial. Esse tema evidencia a necessidade constante de equilíbrio entre a sustentabilidade dos planos e o direito fundamental à saúde.
